Narbenbruch / Bauchdeckenbruch
Bei etwa 15% aller Patienten mit einem Bauchschnitt (Laparotomie) kommt es im späteren Verlauf (oft erst nach vielen Jahren) zur Ausbildung eines Narbenbruchs, d. h. an einer oder mehreren Stellen weicht die Narbe auseinander: Es entsteht eine mehr oder weniger große Lücke in der festen Bauchdecke (Defekt = Bruchpforte), durch die sich vergleichbar dem Leistenbruch das Bauchfell (Bruchsack) mit Anteilen der Bauchorgane (Bruchinhalt = in der Regel Darm) nach außen unter die Haut vorwölbt.
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Die Ursache ist nicht vollständig geklärt. Von Bedeutung sind: Art des primären Bauchschnittes (längs oder quer), Operationstechnik des primären Nahtverschlusses (Einzel- oder fortlaufende Naht, Stichabstand, Fassen der einzelnen oder aller Bauchwandschichten), Nahtmaterial (auflösbar oder nicht auflösbar) sowie allgemeine Faktoren wie Nikotinabusus und Bindegewebeschwäche (so genannte Kollagenkrankheit).
Pro Jahr werden in Deutschland mehr als 50.000 Narbenbruchreparationen durchgeführt, so dass auch diese Operation einen hohen klinischen und ökonomischen Stellenwert hat, zumal sie technisch sehr schwierig und aufgrund der Notwendigkeit zum Einsatz eines großen Netzes sehr teuer sein kann. weiter zu Symptome...
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Pro Jahr werden in Deutschland mehr als 50.000 Narbenbruchreparationen durchgeführt, so dass auch diese Operation einen hohen klinischen und ökonomischen Stellenwert hat, zumal sie technisch sehr schwierig und aufgrund der Notwendigkeit zum Einsatz eines großen Netzes sehr teuer sein kann. weiter zu Symptome...
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Die Symptome sind Vorwölbung, Druckgefühl, Ziehen und Schmerzen vor allem bei Belastung. Auch hier kann es zur Einklemmung des Bruchinhaltes (akut heftigste Schmerzen) mit Entstehung einer lebensbedrohlichen Situation kommen, so dass sofort operiert werden muss. Zur präzisen Diagnostik ist neben der klinischen Untersuchung und der Sonographie(Ultraschall) eine Computertomographie notwendig, vor allem zur exakten Ausmessung des Herniendefektes.
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Die Operationsindikation ist absolut als Notfall in der Akutsituation einer Einklemmung, bei Beschwerden und bei Größenzunahme gegeben. Je kleiner der Bruch, um so leichter und komplikationsärmer ist die Operation.
Bei jedem Bruch mit einer Bruchlücke größer als 2-3 cm ist heute das Operationsprinzip die Bauchdeckenverstärkung mit einem Kunststoffnetz, da bei alleinigem Nahtverschluss der Bruchlücke die Gefahr für einen Wiederholungsbruch (Rezidiv) sehr hoch ist (über 30%). Bei Implantation eines Netzes kann die Rezidivrate auf zirka 5% gesenkt werden.
Die Operationsmethode zur Implantation des Netzes ist entweder offen oder laparoskopisch. Prinzipiell muss nicht nur die gesamte Narbe mit dem Netz verstärkt werden (Augmentation), sondern das Netz muss auch sämtliche Lücken um mindestens 3-5 cm überlappen. Nur so kann ein erneuter Rückfall weitestgehend vermieden werden. In Abhängigkeit von Größe der Narbe und Größe des Bruchs resultiert eine aufwendige Operation. Das Netz kann offen oder in minimal-invasiver Technik eingebracht werden. Nachteilig bei der offenen Operation ist, dass hier ein großer Schnitt erforderlich ist mit entsprechender Traumatisierung der Bauchdecke und großer Wundfläche. Die Gefahr von Wundheilungsstörungen (Infektion) und Flüssigkeitsansammlungen (Serom) in der Wunde mit Infektionsgefahr ist erhöht. Der Behandlungsverlauf kann dadurch erheblich verlängert und der Operationserfolg zunichte gemacht werden. Die Vorteile der Laparoskopie sind die Vermeidung eines erneuten großen Bauchdeckenschnittes (es werden in der Regel nur 3 bis max. 2 cm lange Incisionen benötigt), dadurch geringere Schmerzen, ein kürzerer Krankenhausaufenthalt sowie das nur sehr seltene Auftreten von Hämatomen und vor allem von Wundheilungs-störungen (wissenschaftlich belegt). Nachteilig kann sein, dass nicht selten ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum zu lösen sind mit einem gewissen Risiko von Darmverletzungen. Außerdem: Da bei dieser Operationsmethode ein direkter Kontakt zwischen Netz und Darm nicht zu umgehen ist, muss ein spezielles Netz implantiert werden, welches Verwachsungen zum Darm mit möglichen nachteiligen Folgen für die Darmpassage ausschließt. Ein derartiges, ideales Netz gibt es allerdings bislang noch nicht. Zwei weitere Nachteile der laparoskopischen Technik sind: 1. Das Netz muss fixiert werden. Im Gegensatz zur Netzimplantation bei der Leistenhernie trägt hier die Fixierung wesentlich zur Stabilisierung der Rekonstruktion bei. Das Netz kann mit Naht, Clips oder Tacks fixiert werden. Am wirksamsten ist die Nahtfixation, die jedoch technisch schwierig und zeitaufwendig ist. Außerdem kann der Patient nicht selten an den Fixierungspunkten in den ersten Tagen nach der Operation erhebliche Schmerzen haben. 2. Die Rekonstruktion der Mittellinie mit Wiederannäherung der geraden Bauchmuskulatur ist in der Regel nicht möglich. Dies kann zu einer funktionelle Beeinträchtigung der Bauchdeckenmuskulatur führen.
Zusammenfassend muss zum jetzigen Zeitpunkt festgestellt werden, dass aufgrund der diskutierten Problematik keine grundsätzliche Empfehlung gegeben werden kann. Gegen die Laparoskopie sprechen die noch ungeklärten Fragen das Netz und die Fixation betreffend sowie die fehlende Rekonstruktion der Mittellinie. Für die Laparoskopie spricht das signifikant geringere Auftreten von Wundkomplikationen, die den Operationserfolg zunichte machen können. Die Entscheidung für die Laparoskopie oder für die offene Operation treffen wir in der Diskussion mit dem Patienten in Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation des Bauchdeckendefektes, der Adipositas des Patienten und seiner Risikofaktoren für eine Infektion („tailored approach“).
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Bei jedem Bruch mit einer Bruchlücke größer als 2-3 cm ist heute das Operationsprinzip die Bauchdeckenverstärkung mit einem Kunststoffnetz, da bei alleinigem Nahtverschluss der Bruchlücke die Gefahr für einen Wiederholungsbruch (Rezidiv) sehr hoch ist (über 30%). Bei Implantation eines Netzes kann die Rezidivrate auf zirka 5% gesenkt werden.
Die Operationsmethode zur Implantation des Netzes ist entweder offen oder laparoskopisch. Prinzipiell muss nicht nur die gesamte Narbe mit dem Netz verstärkt werden (Augmentation), sondern das Netz muss auch sämtliche Lücken um mindestens 3-5 cm überlappen. Nur so kann ein erneuter Rückfall weitestgehend vermieden werden. In Abhängigkeit von Größe der Narbe und Größe des Bruchs resultiert eine aufwendige Operation. Das Netz kann offen oder in minimal-invasiver Technik eingebracht werden. Nachteilig bei der offenen Operation ist, dass hier ein großer Schnitt erforderlich ist mit entsprechender Traumatisierung der Bauchdecke und großer Wundfläche. Die Gefahr von Wundheilungsstörungen (Infektion) und Flüssigkeitsansammlungen (Serom) in der Wunde mit Infektionsgefahr ist erhöht. Der Behandlungsverlauf kann dadurch erheblich verlängert und der Operationserfolg zunichte gemacht werden. Die Vorteile der Laparoskopie sind die Vermeidung eines erneuten großen Bauchdeckenschnittes (es werden in der Regel nur 3 bis max. 2 cm lange Incisionen benötigt), dadurch geringere Schmerzen, ein kürzerer Krankenhausaufenthalt sowie das nur sehr seltene Auftreten von Hämatomen und vor allem von Wundheilungs-störungen (wissenschaftlich belegt). Nachteilig kann sein, dass nicht selten ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum zu lösen sind mit einem gewissen Risiko von Darmverletzungen. Außerdem: Da bei dieser Operationsmethode ein direkter Kontakt zwischen Netz und Darm nicht zu umgehen ist, muss ein spezielles Netz implantiert werden, welches Verwachsungen zum Darm mit möglichen nachteiligen Folgen für die Darmpassage ausschließt. Ein derartiges, ideales Netz gibt es allerdings bislang noch nicht. Zwei weitere Nachteile der laparoskopischen Technik sind: 1. Das Netz muss fixiert werden. Im Gegensatz zur Netzimplantation bei der Leistenhernie trägt hier die Fixierung wesentlich zur Stabilisierung der Rekonstruktion bei. Das Netz kann mit Naht, Clips oder Tacks fixiert werden. Am wirksamsten ist die Nahtfixation, die jedoch technisch schwierig und zeitaufwendig ist. Außerdem kann der Patient nicht selten an den Fixierungspunkten in den ersten Tagen nach der Operation erhebliche Schmerzen haben. 2. Die Rekonstruktion der Mittellinie mit Wiederannäherung der geraden Bauchmuskulatur ist in der Regel nicht möglich. Dies kann zu einer funktionelle Beeinträchtigung der Bauchdeckenmuskulatur führen.
Zusammenfassend muss zum jetzigen Zeitpunkt festgestellt werden, dass aufgrund der diskutierten Problematik keine grundsätzliche Empfehlung gegeben werden kann. Gegen die Laparoskopie sprechen die noch ungeklärten Fragen das Netz und die Fixation betreffend sowie die fehlende Rekonstruktion der Mittellinie. Für die Laparoskopie spricht das signifikant geringere Auftreten von Wundkomplikationen, die den Operationserfolg zunichte machen können. Die Entscheidung für die Laparoskopie oder für die offene Operation treffen wir in der Diskussion mit dem Patienten in Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation des Bauchdeckendefektes, der Adipositas des Patienten und seiner Risikofaktoren für eine Infektion („tailored approach“).
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