Varizen, Krampfadern, Varikosis (Krankheit bei Vorliegen von Krampfadern)

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Bei der primären Varikosis handelt es sich um eine degenerative Erkrankung der Venenwand im epifascialen Venensystem, die sich unter dem Einfluss verschiedener Realisationsfaktoren (z. B. Orthostasebelastung/aufrechte Körperhaltung) im Laufe des Lebens in unterschiedlicher Ausprägung und Schweregrad zum Krampfaderleiden entwickelt.

Nach äußerlichen Kriterien werden mehrere Typen von Varizen unterschieden:
1.Stammvenen-Varizen (Lasertherapie)
2.Seitenast-Varizen (in Kooperation mit PD Dr. med. Stefanie Meyer)
3.Perforans-Varizen
4.Retikuläre-Varizen
5.Besenreiser- Varizen

Generell und durch ausgedehnte epidemiologische Studien belegt kann die primäre Varikosis als eine sehr häufige Erkrankung gelten.


Stamm-Varikosis mit varikösen Symptomkomplex


Varikosis des Retikulären Systems


Einteilung der Parvainsuffizienz
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Oft ist eine angeborene Venenwand- bzw. Bindegewebsschwäche die Ursache einer primären Varikose. Sonne, Wärme oder Verschränken der Beine spielen keine Rolle.

Das Blut muss von den Beinen über die Muskelpumpe zurück zum Herzen gepumpt werden. Das Zurückfliessen wird durch Venenklappen verhindert. Sind Venenwände schwach oder bleibt wegen fehlender Bewegung (langes Sitzen oder Stehen) zuviel Blut in den Beinen, werden die Venen gedehnt und mit der Zeit schließen die Rückflussklappen nicht mehr richtig. Das Blut sucht sich über die oberflächlichen Beinvenen einen anderen Weg zurück zum Herzen, diese Beinvenen werden dicker und Krampfadern entstehen.

Eine sekundäre Varikose entsteht dann, wenn das Blut auch aus den oberflächlichen Beinvenen nicht mehr ungehindert abfließen kann. Dies kann durch Thrombosen (Blutgerinsel) oder Tumoren im Ausstrombereich einer tiefen Leitvene geschehen. Erneut ist ein „Umgehungskreislauf“ erforderlich, die benutzten oberflächlichen Venen erweitern sich.
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Anhand des Beschwerdebildes sowie des Lokalbefundes läßt sich die primäre Varikosis in 4 klinische Schweregrade einteilen:

Stadium 1:
Geringfügige Varikosis; keine (nennenswerten) Beschwerden; keine Komplikationen.

Stadium 2:
Varizen; Beschwerden (Dysästhesien/Empfindungsstörungen), Juckreiz, Schweregefühl, Spannungsgefühl, leichte Schwellneigung, Wadenkrämpfe, Schmerzen etc.); keine Komplikationen.

Stadium 3:
Deutliche Varikosis; Beschwerden (wie Stad. 2); Komplikationen: Hautstörungen (Induration (Verhärtungen), Pigmentierungen, Dermatitis, Ekzem, Atrophie(Schwund); Thrombophlebitis (Venenentzündung mit Thrombose) etc.

Stadium 4:
Ausgedehnte Varikosis; Beschwerden (wie Stad. 2 u. 3), Komplikationen (wie Stad. 3); florides Ulcus cruris (rasch wachsendes Unterschenkelgeschwür).

Die für die hämodynamische Bedeutung der Varikosis wichtige Stammvenen-Insuffizienz (Funktionsstörung der Venen) lässt sich nach einer Stadieneinteilung von HACH (1977) klassifizieren:

Stadium I
• Insuffizienz der Schleusenklappe

Stadium II
• Insuffizienz der Schleusenklappe
• Gefäßerweiterung auf Bleistiftdicke,
• Retrograder (rückwärtsgerichteter) Blutstrom bis oberhalb des Knies.
• Insuffizienz der Venenklappen.
• Aneurysmen (Blutgefäßerweiterungen)

Stadium III
• Gefässerweiterung auf Bleistiftdicke,
• retrograder Blutstrom bis Wadenmitte.
• Insuffizienz der Venenklappen
• Aneurysmen

Stadium IV
• Gefäßerweiterung bis auf Kleinfingerdicke,
• retrograder Blutstrom bis zur Knöchelregion
• Insuffizienz der Venenklappen
• Aneurysmen.


Einteilung der Stammvaricosis nach Hach (I-IV)

Unbehandelt ist der Verlauf der medizinisch bedeutsamen Varikosis, insbesondere mit Perforans-Insuffizienz und Stammveneninsuffizienz, geprägt von häufigen Komplikationen (Chronisches Ödem, trophische Hautstörungen, Ulcus cruris, Varikophlebitis, tiefe Beinvenenthrombose).
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Ziel der Diagnostik bei der primären Varikosis ist:

a. Unterscheidung der primären von der sekundären Varikosis.
b. Unterscheidung der unbedeutenden von der medizinisch relevanten Varikosis
c. Aufdeckung und Klassifizierung der hämodynamischen Störungen (Störungen im Blutkreislauf)
d. Aufdeckung und Klassifizierung der sekundären Beteiligung des tiefen Venensystems
e. Ausschluss einer begleitenden peripheren arteriellen Verschlusskrankheit


Ultraschall-Dopplersonographie (USD)

Die USD stellt die technische Basisuntersuchung in der Diagnostik von Gefäßkrankheiten dar. Neben der orientierenden Untersuchung und Feststellung grober Störungen des venösen Flusses (Atemmodulation etc.) gestattet die Methodik den Nachweis von Klappeninsuffizienzen und Refluxstrecken. Die Methode kann sowohl den oberen als auch den unteren Insuffizienzpunkt bei der Stammvarikosis mit ausreichender Genauigkeit bestimmen. Die USD Untersuchung ist zwingende Voraussetzung, um andere nicht invasive Untersuchungsverfahren zielgerichtet einsetzen zu können.


Duplexsonographie/Duplexultraschall

Simultane Anwendung des Ultraschall-B-Bildes sowie der Doppler-Ultraschalltechnik ggf. mit Farbcodierung von Flussinformationen. Die Methode erlaubt es, simultan morphologische Kriterien (B-Bild) und funktionelle Kriterien (Flussanalyse) zu sehen und zu interpretieren und stellt durch die Echtzeitbetrachtung die genannten Kriterien in einen direkten anatomisch topographischen Zusammenhang.
Die Duplexsonographie ist für eine moderne Venendiagnostik unverzichtbar und stellt heute die Standardmethode in der Diagnostik des epifascialen Venensystems dar. Die Zuverlässigkeit der Methodik ist in der Hand des geübten Untersuchers mit einer Spezifität und Sensitivität von mehr als 95 % extrem hoch.


Phlebographie

Photographisch-radiologische, kontrastmittelvermittelte Darstellung des tiefen und epifascialen (oberflächlichen) Venensystems. Unter Beachtung bestimmter Ablauftechniken können neben morphologischen (mit dem Auge sichtbaren) Kriterien auch funktionelle Kriterien geprüft werden. (z.B. Pressphlebographie). Die Methode gilt als „golden standard" der Venendiagnostik. Sie ist in ihrer Bedeutung, durch die nicht invasiven Untersuchungstechniken, insbesondere durch die farbcodierte Duplexsonographie zurückgedrängt worden. Die Phlebographie ist in der Diagnostik der Primären Varikosis der Duplexsonographie nachgeordnet. Steht eine Duplexsonographie (noch) nicht zur Verfügung ist vor der Indikationsstellung zu operativen Maßnahmen unverändert eine Phlebographie als obligatorisch anzusehen.
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Regelmäßige Bewegung, Vermeidung von langem Stehen und Sitzen.
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Therapiebedürftig ist das gesamte Spektrum der medizinisch relevanten Varikosis der klinischen Stadien 2 und höher.

Wird neben der primären Varikosis eine begleitende periphere arterielle Verschlusserkrankung (AKV) festgestellt, so tritt die Bedeutung der Varikosis im Vergleich zur AVK zurück und man behandelt in der Regel die Varikosis zunächst konservativ.

Therapeutische Ziele der Behandlung der Varikosis:
Unterbrechung und möglichst dauerhafte Verhinderung des Rücklaufs von Blut aus dem tiefen Venensystem in das oberflächliche Venensystem (Unterbrechung der Rezirkulationskreise nach HACH);
Minderung des Blutvolumens in der betroffenen Extremität und Vermeiden der eines hydrostatischen, venösen Ödems.

Eine Heilung der Krampfadern-Erkrankung ist nicht möglich. Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen:

> a. Konservative Therapie mehr...
> b. Verödungs-Therapie mehr...
> c. Operative Therapie mehr...

Grundsätzlich ist immer und in jedem Stadium der Erkrankung auch unter Berücksichtigung der Komplikationen eine konservative Therapie möglich. Dabei ist zu beachten, dass der Effektivität konservativer Maßnahmen in bestimmten Situationen, bei bestimmten Befunden und bei Kompressionsmaßnahmen insbesondere unter Berücksichtigung des Faktors Alter und begleitender sonstiger Erkrankungen, Grenzen gesetzt sind.
Eine eigentliche Sanierung der Varikosis ist daher nach Möglichkeit anzustreben. Bei lnsuffzienz der Stammvenen sowie der Perforans-Venen ist die operativen Sanierung der Varikosis die Therapie der Wahl.
Die konservative Therapie umfasst:
a. Kompressionsverbände
b. Medizinische Kompressionsstrümpfe
c. Medikamente
Kompressionsverbände und die für die Dauertherapie effektiveren Kompressionsstrümpfe sind geeignet die genannten Therapieziele in ausreichendem Maße zu erreichen. Um das angestrebte Ziel, die Verbesserung der venösen Hämodynamik am erkrankten Bein mit Kompressionsstrümpfen zuverlässig und dauerhaft zu erreichen, sind hohe Qualitätsanforderungen an die Kompressionsstrümpfe zu stellen. Neben der Kontrolle von materialabhängigen Faktoren ist die fachliche ärztliche Kontrolle der sachgerechten Anpassung und der medizinischen Wirksamkeit der medizinischen Kompressionsstrümpfe, nicht zuletzt wegen der hohen Kosten dieser Therapie, unverzichtbar.

Verlässliche Untersuchungen zur medikamentösen Therapie bei primärer Varikosis im unkomplizierten Stadium liegen nicht vor. Aus theoretischen Überlegungen kann davon ausgegangen werden, dass einzunehmende oder auch lokal aufzutragende Medikamente, wenn überhaupt, nur wenig verbessernden Einfluss auf die Vorgänge im Zusammenhang mit der primären Varikosis, haben. Das Auftragen Substanzen, die Wasseransammlungen vermeiden oder harntreibend wirken sollen, ist nur in Verbindung mit der im Vordergrund stehenden Kompressionsbehandlung sinnvoll. 
 
Eine absolute Priorität für eine bestimmte Behandlungsmethode kann nicht abgeleitet werden.

Unter Beachtung der Indikationen und (relativen) Kontraindikationen sowie sachgerechter Durchführung stellt die Verödungstherapie ein effektives, kostengünstiges und komplikationsarmes Behandlungsverfahren dar.
Das Prinzip der Verödungsbehandlung besteht darin, durch Injektion einer gewebetoxischen Flüssigkeit in eine Varize einen lokalen Endothelschaden zu erzeugen und durch eine begleitende Kompressionsmaßnahme ein ,,veröden" des Venenabschnittes zu erzielen.
Die wesentliche Bedeutung der Verödungstherapie liegt in der Behandlung von Seitenast-Varizen sowie Besenreiser- und Retikulären Varizen. Die Verödung von Besenreiser- und Retikulären Varizen stellen i.d.R. keine medizinische Indikation dar (Ausnahme offene Varizenblutung aus Retikulären Varizen).
Die Verödung von Perforansvenen oder der Mündungsbereiche von Vena saphena magna oder parva gilt wegen der Gefahren für das tiefe Venensystem als veraltet.

Stammvenen sollten wegen der außerordentlich hohen Rezidivrate von mehr als 50% nur in Ausnahmefällen, etwa als Palliativmaßnahme verödet werden.

Eine absolute Priorität für eine bestimmte Behandlungsmethode kann nicht abgeleitet werden.

Tiefe Venen	Konservativ
Stammsystem	Stadiengerechte Operation
Perforansvenen	Ligatur (Abbinden durch Nächte), endoskopische Operation
Retikuläres System	Verödung/Laser

Freilegung am distalen Insuffizienzpunkt unter Schonung des N.Saphenus


Freilegung der Crosse mit Mündung in die Vena femoralis durch eine quere Inzision in Höhe des mittleren Drittels des Lig. inguinale
Ligatur und Durchtrennung der Venensternäste


Einführen der Babcock-Sonde und Stripping von distal nach proximal, Kompression des Exhairesekanals beim Strippen.
Anlage eines Kompressionsverbandes in Kornährentechnik


Endoskopische Perforansdissektion


Instrumentarium

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Art und Umfang sowie Dauer der postoperativen Kompressionstherapie werden sehr unterschiedlich gehandhabt. Verwertbare Studien zu dieser Frage existieren nicht. Grundsätzlich kann festgelegt werden, dass eine postoperative Kompressionsbehandlung zum Ziel hat Nachblutungen zu vermeiden, das Hämatom in Operationsgebiet in Grenzen zu halten, das postoperative Ödem zu mildern bzw. zu vermeiden und durch Kompression der tiefen Leistvenen und der damit verbundenen Beschleunigung der venösen Strömungsgeschwindigkeit am operierten Bein, eine optimale Thromboseprophylaxe zu betreiben. Jede Form des postoperativen Kompressions-Management, das geeignet ist das genannte Ziel zu erreichen, ist als zulässig anzusehen.
Eine Nachuntersuchung des operierten Patienten ist auch unter ambulanten Bedingungen am 1. oder 2. postoperativen Tag durch Augenschein vorzunehmen, eine weitere Nachschau zum Zeitpunkt des Fädenziehens bzw. zum entsprechenden Zeitpunkt, sowie zum Zeitpunkt des Aussetzens der Kompressionstherapie zur Einschätzung einer noch verbliebenen Ödemneigung.
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Differentialindikation zur ambulanten/stationären Varizenchirurgie

Die primäre Varikose ist keine lebensentscheidende Erkrankung. Aus dieser Feststellung resultiert zwangsläufig die Schlußfolgerung, dass Indikationen zur operativen Sanierung der unkomplizierten Krampfadererkrankung immer relative Operationsindikationen darstellen. Dies bedeutet, daß die Risiken, die dem Patienten mit der Operation zugemutet werden, gleich oder geringer sein sollen als die Risiken des Spontanverlaufes. Bei Risikopatienten ist eine Indikation zur Krampfaderoperation nicht gegeben. Operiert werden somit i.d.R. relativ gesunde und selbstversorgungsfähige Patienten, so dass die grundsätzliche Feststellung erlaubt ist, daß der größte Teil der Patienten bei denen eine Indikation zur operativen Sanierung der Varikosis gegeben ist, unter ambulanten Bedingungen operiert werden können.
Die ambulante Durchführung der Varizenoperation stellt für den Patienten kein zusätzliches Risiko im Vergleich zur stationären Versorgung dar. Allerdings sind für die Durchführung einer qualifizierten Varizenchirurgie unter ambulanten Bedingungen hoher Anforderungen an die örtlichen Qualitätskriterien (Strukturqualität, Prozeßqualität und Ergebnisqualität) zu stellen und die Teilnahme an einer externen Qualitätssicherungsmaßnahme zu fordern.
Unbeschadet der grundsätzlichen Feststellung zu den Indikationen zur ambulanten Varizenchirurgie, ist im Einzelfall zu prüfen, ob unter den jeweils gegebenen Umständen einer stationären Versorgung der Vorzug zu geben ist. Dabei ergeben sich Einschränkungen der Indikation zur ambulanten Versorgung im wesentlichen aus 2 Problembereichen

1.Der Patient und sein Umfeld
2.Strukturelle Voraussetzungen für die qualifizierte ambulante Chirurgie bei Eingriffen dieser Größenordnung.

Im Einzelfall soll die Indikation ambulant/stationär überprüft und getroffen werden anhand der individuellen Besonderheiten von:
1.1 Patient und seine Begleiterkrankungen
1.2 Lokalbefund
1.3 Soziales Umfeld
2.1 Strukturqualität
2.2 Qualitätssicherung
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Eine ambulante Operation verbietet sich, wenn der Patient sich nach sorgfältiger und umfassender Aufklärung über Art und Umfang des Eingriffes sowie die Besonderheiten der ambulanten Chirurgie ausdrücklich gegen eine ambulante Operation ausspricht und die Versorgung unter stationären Bedingungen wünscht.
Eine ambulante Operation scheidet aus bei unzureichender oder unzuverlässiger Compliance, z. B. weil der Patient von Seiten seiner Kooperationsfähigkeit oder der eingeschätzten Kooperationswilligkeit erwarten läßt, daß bei der notwendigen Kooperation in der unmittelbaren postoperativen Phase die erforderliche Intensität und Zuverlässigkeit nicht erreichbar sein wird.
Zum Problem der individuellen Risikoeinschätzung bei operativen Eingriffen sind in der Vergangenheit zahlreiche Möglichkeiten einer standardisierten Beurteilung angegeben worden. Ein sowohl in Europa als auch in den USA weit verbreitetes Verfahren, daß sich durch seine einfache Anwendung auszeichnet, ist die Klassifikation der American Society of Anethesiologie (ASA).
Patienten der Risikogruppe ASA I - II sind für eine ambulante Operation geignet, Patienten der Risikogruppe ASA III nach Entscheidung im Einzelfall.


Lokalbefund
Eingriffe am epifascialen Venensystem, bei denen unter kritischer Würdigung des Lokalbefundes eine stationäre Versorgung erwogen werden kann sind:
- Rezidiveingriffe, insbesondere im Bereich der Fossa inguinalis sowie der Fossa poplitea.
- Erhebliche Ausdehnung des Befundes.
- Zu erwartender überdurchschnittlicher Blutverlust.
- Erhebliche Adipositas
- Soziales Umfeld

Die Durchführung und Aufrechterhaltung einer zuverlässigen und ausreichenden postoperativen Nachsorge durch die Einrichtung, die die ambulante Operation durchgeführt hat, ist gebunden an ein intaktes und kalkulierbares soziales Umfeld des Patienten.

Im Einzelnen sollen gewährleistet sein:
1. Eine zuverlässige familiäre oder häusliche Betreuung für die ersten 24 Stunden postoperativ.
2. Ständige Erreichbarkeit (Telefonverbindung) eines betreuenden Arztes.
3. Angemessene räumliche Entfernung von der versorgenden Einrichtung und zuverlässige Verkehrsanbindung zur Gewährleistung einer ständig möglichen ärztlichen Versorgung. Hier können ggf. Absprachen mit anderen Einrichtungen am Wohnort des Patienten, z.B. Hausarzt, ersatzweise getroffen werden.
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